Omzetplafond bij zorgverleners
Zorgverleners en zorgverzekeraars maken elk jaar afspraken over de zorg. Die gaan over het aantal behandelingen en de kosten daarvan. Heeft de zorgverlener het maximale aantal behandelingen dat is afgesproken bij ons in rekening gebracht? Dan is het omzetplafond bereikt.
Gevolgen omzetplafond
Als een zorgverlener het omzetplafond heeft bereikt, kan die in dat jaar geen nieuwe patiënten meer kan aannemen als die voor zorgkosten bij Univé verzekerd zijn. Afspraken tussen zorgverleners en zorgverzekeraars worden per kalenderjaar gemaakt. In januari begint de zorgverlener opnieuw met het aantal behandelingen voor Univé zorgverzekerden en kan je er wel terecht.
Uitzonderingen omzetplafond
Voor sommige zorg kun je altijd terecht bij een zorgverlener. Er geldt geen omzetplafond als je:
- Spoedeisende hulp nodig hebt
- Al onder behandeling van de zorgverlener bent
- Zwanger bent en zorg nodig hebt
- Je pasgeboren kind zorg nodig heeft
Ook als je een restitutiepolis of combinatiepolis hebt, hoef je meestal geen rekening te houden met het omzetplafond. Heb je Univé Zorg Uitgebreid? Dan geldt het omzetplafond alleen voor geestelijke gezondheidszorg (GGZ) en (wijk)verpleging en verzorging. Voor alle andere zorg, ook in het ziekenhuis, geldt dan geen omzetplafond.
Naar andere zorgverlener
Heeft de zorgverlener het omzetplafond van een bepaalde zorgverzekeraar bereikt? Dan geldt er een patiëntenstop voor mensen die daar verzekerd zijn. Je komt dan op de wachtlijst. Heb je een naturapolis? Dan kun je ook terecht bij andere zorgverleners waarmee de zorgverzekeraar afspraken heeft gemaakt. Bij niet-gecontracteerde zorgverleners, betaal je een deel van de kosten zelf.
Omzetplafond zorgverzekering
Het omzetplafond van je zorgverzekering is bedoeld om zorg betaalbaar te houden. Door afspraken te maken met zorgverleners, weten we hoeveel zorgkosten we maximaal moeten betalen per jaar. Daardoor voorkomen we dat we meer zorgkosten moeten betalen dan dat er premie binnenkomt. In dat geval wordt de zorgverzekering duurder voor onze verzekerden.
Wat is een omzetplafond?
Een omzetplafond kan een maximum bedrag zijn of een maximaal aantal behandelingen per jaar zijn. In beide gevallen zit er dus een limiet aan wat een zorgverlener bij een zorgverzekeraar in rekening mag brengen. Is die limiet bereikt? Dan kan de zorgverlener geen nieuwe patiënten aannemen van de zorgverzekeraar waarbij het omzetplafond bereikt is. Deze afspraken zijn in een contract vastgelegd.
Gecontracteerde zorgverleners
Omzetplafonds gelden alleen voor gecontracteerde zorgverleners. Het maximale aantal behandelingen of maximale bedrag dat de zorgverlener in rekening mag brengen, is onderdeel van de afspraken tussen zorgverleners en zorgverzekeraars. Andere afspraken gaan over bijvoorbeeld de kwaliteit van de zorg en de tijd waarbinnen iemand geholpen kan worden.
